O COMBATE AO DESPERDÍCIO

A Resolução do Conselho de Ministros (RCM) nº 102/2005 de 2/06/2005 aprovou um conjunto de medidas para a consolidação das contas públicas e o crescimento económico.

Tais medidas incluem diversas directrizes, tendo em vista a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Entre elas são de referir iniciativas para a “… promoção de um novo sistema de conferência de facturas de fornecedores externos ao SNS, que permita combater eficazmente desperdícios e fraudes…” e também a “… extinção progressiva, até ao final de 2006, das SRS com a reformulação de funções das ARS e centros de saúde, bem como a criação de unidades locais de saúde onde existam condições para a imediata integração dos cuidados de saúde primários com os cuidados hospitalares…”

Notícia recente do Semanário Económico, segundo a qual “…o concurso público para a criação e gestão do centro de conferência de facturas…” está sob forte contestação, fez-me recordar a citada RCM e também o facto de que a abertura desse concurso foi autorizada pelo Ministério das Finanças à Administração Central dos Serviços de Saúde através de Portaria publicada em 11/06/2007.

Ou seja, um ano depois da publicação dessa Portaria e três anos decorridos sobre a RCM, o problema das graves insuficiências nos sistemas de controlo interno das SRS (teoricamente extintas), aparentemente mantém-se.

A necessidade de mobilização para o combate ao desperdício é uma ilação óbvia que decorre do reconhecimento da escassez de recursos para a saúde, sendo diversas as suas causas.

Relativamente a alguns dos actores do SNS – nos quais se incluem os próprios utentes e profissionais de saúde (nomeadamente prescritores) – o combate ao desperdício tem vindo a ser assumido, constatando-se uma evolução positiva.

No entanto, pela sua natureza, esta evolução nunca poderá ser muito rápida: - implica alterações de comportamentos individuais em que a consciencialização e auto disciplina (nomeadamente quanto à importância da permanente análise de custo benefício das decisões), exigem um apreciável esforço.

Porém, a “componente organizacional” de combate ao desperdício (sistema de controlo interno) pode determinar rapidamente importantes resultados. Por isso, embora lamentando que não tenha sido concretizada há alguns anos e a actual demora na respectiva finalização, devemos aplaudir a iniciativa do Governo a que fiz referência.

A ineficácia do controlo interno nas diversas instituições da saúde é reconhecida desde há muito, sendo que também estão disponíveis desde há muito meios para o tornar mais eficaz.

Não tenho conhecimento factual da evolução verificada na generalidade destas organizações. Mas numa delas conheço bem a variação dos resultados que dão resposta às directrizes emanadas da RCM de 2005.

De facto, a passagem da responsabilidade de procedimentos relacionados com a conferência da facturação de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) de uma Sub-região de saúde para uma instituição E.P.E. – verificada nos primeiros meses de 2007 – permitiu em nove meses desse ano reduzir custos em aproximadamente 17% (comparativamente a período homólogo do ano anterior).

Não parece que os procedimentos de facturação das entidades prestadoras tivesse sofrido subitamente qualquer alteração, se exceptuarmos a entidade à qual a mesma passou a ser remetida.

Porém, o sistema de controlo interno da instituição E.P.E. era muito provavelmente diferente. Daí resultou a identificação e correcção de erros em 37% das facturas recebidas.

Essas correcções impediram pagamentos indevidos em valor correspondente a 50% dos valores de facturação remetidos à instituição.

Outras informações relevantes se obtiveram, que foram remetidas às entidades competentes para conveniente análise e tratamento.

Para melhor apreensão da importância do que acabo de referir, valerá a pena dizer que a dimensão económica da sub contratação de MCDT a nível nacional é superior a 1.000 milhões de Euro.

O exposto é suficiente para evidenciar a importância de um sistema de controlo interno mais eficaz.

Sem prejuízo de iniciativas de maior amplitude, que eventualmente podem acarretar mais valias importantes, é indispensável o reconhecimento das que já foram implementadas em algumas organizações de forma simples e consistente, com os recursos existentes e com os resultados evidenciados.

Como também a sua divulgação e estímulo à respectiva replicação.

Em minha opinião, esse reconhecimento e divulgação revestem-se de especial importância por contribuírem para uma cultura de rigor e qualidade, de transparência e de vontade de decisão que urge estimular.

A AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DOS CONSELHOS DE ADMINISTRAÇÃO

Em meados de Fevereiro deste ano, o Ministério da Saúde publicou legislação tendo em vista a avaliação de desempenho dos Conselhos de Administração dos Hospitais E.P.E.

O jornal Tempo Medicina (TM) ouviu a opinião de alguns elementos desses Conselhos de Administração (CA).

Todos manifestaram concordância com a existência de tal avaliação. Mas, exceptuando um, também todos os entrevistados manifestaram algumas reservas de diversa natureza.

Subjacente a estas reservas, estava o conhecimento dos indicadores para avaliação do desempenho, o espaço temporal em que a mesma se verificaria e, naturalmente, as diversas condicionantes para o exercício das suas funções.

Cada instituição tem uma missão, “enquadrada” num Plano de Actividades trianual e num Contrato Programa anual com a tutela.

Daqui deverá resultar uma estratégia com a definição anual dos respectivos objectivos operacionais e, consequentemente, com os objectivos de cada Serviço da instituição.

Tais objectivos têm que ser quantificados – tanto os qualitativos como os quantitativos – para poderem ser medidos e, portanto, monitorizados e avaliado o seu grau de concretização.

Ou seja: - a avaliação de desempenho a que nos referimos terá que levar em conta os resultados institucionais quantificados, sob todas as vertentes. Também não poderá deixar de considerar a evolução comparativa dos mesmos, ao longo do tempo.

Mas tal avaliação comparativa no tempo não poderá cingir-se à comparação com o ano anterior… e ainda terá que levar em conta todos os factores de interferência externa nas instituições, nomeadamente com origem em órgãos da tutela.

E aqui chegamos àqueles que interferem com os Serviços de Acção Médica, sem qualquer possibilidade de controlo pelos CA, com inevitáveis reflexos nos resultados da instituição.

Embora seja verdade que dum ponto de vista conceptual os CA das unidades E.P.E. são autónomos, na prática não o são verdadeiramente.

Provavelmente por razões culturais (ou outras), não é raro que órgãos da tutela interfiram directa ou indirectamente na estratégica e/ou decisões de Conselhos de Administração.

Uma das formas de interferência é a produção de directrizes que por vezes contrariam o que está regulamentado. E, como se isso não bastasse, com aplicação retroactiva…

Por exemplo: - de acordo com o regulamentado no Manual do Sistema de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC), os Serviços Cirúrgicos em cuja gestão das listas de inscritos existam desconformidades graves são penalizados em eventuais intervenções realizadas em “produção adicional”.

Perante esta realidade – e a afirmação do CA de que se cumpriria o regulamentado – os médicos de um Serviço Cirúrgico de um hospital optaram por não fazer “produção adicional” em 2006, visto que não poderiam receber a respectiva remuneração.

Noutros hospitais, apesar de haver idênticas desconformidades, os respectivos CA não se pronunciaram sobre o assunto e diversas equipas realizaram a citada “produção adicional”.

Em Maio de 2007, chegou aos CA dos vários hospitais uma directriz segundo a qual não se aplicava ao ano de 2006 o que antecipadamente estava regulamentado sobre esta matéria…

Como é evidente, para os profissionais do hospital que zelou pelo cumprimento do regulamentado, o respectivo CA foi o “responsável” pelo facto de terem perdido a oportunidade de ganhar uns milhares de Euro…

Fácil é imaginar como esta “intervenção” de um órgão da tutela contribuiu para a motivação dos cumpridores…

E também para estimular os outros CA e profissionais deles dependentes ao incumprimento de regulamentos em vigor…

Sustentados por esta directriz, os CA permissivos pagaram retroactivamente uns milhões de Euro aos seus profissionais, que tanta “produção adicional” realizaram, nomeadamente quando comparados com os do primeiro hospital. E nem vale a pena questionar as bases científicas que sustentaram a contratualização da “produção base” nesses hospitais “facilitadores”, para que tanta “produção adicional” pudesse ter lugar…

Os exemplos dos factores externos que condicionam toda a acção de um CA, sem que este tenha armas que possa usar com legitimidade, são imensos.

Tantos que se torna enfadonho elencá-los.

Mas gostava de salientar alguns dos que, de forma mais relevante, evidenciam como está dificultada a missão dos CA para motivar os seus profissionais.

No que se refere aos médicos, a ausência de um estatuto e de um acordo colectivo de trabalho é causa de grandes diferenças entre os profissionais com vínculo à Função Pública e os que estão vinculados por Contratos Individuais de Trabalho (CTI).

Nomeadamente porque é possível o pagamento de incentivos ou outras recompensas aos segundos, que estão vedados aos primeiros.

Em contraponto, pelo mesmo motivo, assiste-se nesta altura a uma concorrência para contratação de médicos entre as instituições públicas, que nada beneficia o SNS. Nomeadamente do ponto de vista de organização de Serviços e da fixação de profissionais nas regiões mais carenciadas.

Em alguns hospitais, os Directores de Serviço têm que proceder à avaliação de desempenho dos médicos em CTI ou CPS, noutros nem por isso.

E quanto àqueles que têm vínculo à Função Pública, até agora só têm sido avaliados nos concursos de habilitação ou provimento da respectiva carreira.

Na generalidade dos hospitais E.P.E, estas situações de diferença de tipo de vínculo coexistem (ainda com predomínio da função pública).

Como também coexistem, sem infracção legal, as diferentes posturas relativas à avaliação.

Se associarmos a este facto o “forte estímulo” remuneratório atribuído aos Directores de Serviço (esmagadoramente com vínculo à função pública e no topo da carreira), percebe-se que a grande maioria opte por não se incomodar.

Como todos os médicos do respectivo Serviço possuem competências técnicas reconhecidas legalmente, não vale a pena diferenciá-los pelo seu maior ou menor empenho, espírito de iniciativa, espírito de equipa, relacionamento com os outros profissionais, valorização profissional e tantos outros critérios de avaliação possíveis.

Em última análise só vão arranjar inimizades, mau clima no Serviço, insatisfação, desmotivação…

Entretanto, os Colégios das diversas Especialidades da Ordem dos Médicos (OM) nunca se pronunciaram sobre indicadores qualitativos de referência, ou seja, directa ou indirectamente sobre resultados desejáveis para os serviços prestados pelas unidades de saúde.

Neste contexto, penso que o Bastonário tem razão ao afirmar que a OM tem um papel a desempenhar na avaliação de desempenho dos Conselhos de Administração.

Como se torna evidente, o que afirmo para os médicos é válido (com as devidas adaptações) para os outros grupos profissionais.

Percebe-se assim a afirmação que fiz ao TM: - avaliar o desempenho dos Conselhos de Administração esquecendo tudo isto e muito mais é como começar uma casa pelo telhado.

Os resultados estão intimamente associados e dependentes da contratualização com a tutela.

Digam o que disserem, esta é do tipo “top-down”.

O que daí resulta é uma contratualização em “cascata”.

Neste contexto, também tem que existir um sistema de avaliação de desempenho em “cascata”, regulado, transparente, com tudo o que isso implica de reconhecimento e recompensas (sejam elas quais forem).

Doutra forma, os Conselhos de Administração não terão capacidade de implementar verdadeiros modelos de gestão participativa, de motivar os profissionais, para que destes possam obter a indispensável participação na monitorização permanente da evolução dos resultados, análise crítica dos desvios e consequente implementação atempada de acções correctivas que permitam alcançar os melhores resultados finais.

Compete à tutela definir e regular aquilo que permita às instituições um funcionamento e uma avaliação de desempenho de todos os actores baseado na transparência e na verdade.

Sem “ferramentas” que permitam aos CA adoptar estratégias para o melhor desempenho da instituição – o que significa obter resultados qualitativos e quantitativos – ou com interferências de órgãos da tutela que destroem essas estratégias, não se está a seguir o caminho certo.

É dever de todos os órgãos da tutela respeitar a autonomia dos Conselhos de Administração das unidades E.P.E. e a dignidade dos seus dirigentes.

Por outro lado, a transparência, verdade, lealdade e solidariedade são valores fundamentais que exigem reciprocidade permanente.

Finalmente - mas não menos importante - é indispensável ter sempre presente que, como todos os outros actores do SNS, os profissionais que integram os Conselhos de Administração também são seres humanos que têm de ser motivados e que devem ser objecto de reconhecimento, em todas as circunstâncias que o justifiquem.

Quando isso não se verifica, os que se movem fundamentalmente por causas e princípios abandonam definitivamente os líderes…

O LIDER DIGNO DE CONFIANÇA

Já há alguns anos que, por diversas razões, não tinha oportunidade de gozar férias por um período contínuo superior a dez ou quinze dias…

Este ano surgiu essa oportunidade. Ausente três semanas consecutivas e bem longe do meu “meio ambiente natural”, que delícia!... E que saudades!...

Retemperado, retomei a actividade profissional e hoje as minhas mensagens neste blogue.

Poucos dias depois de chegar, uma pessoa amiga ofereceu-me um livro: - “O Princípio da Cenoura” de Adrian Gostic e Chester Elton. Editado no mês passado. Se puderem, leiam.

Como todos estamos inseridos em organizações e nos relacionamos com pessoas que, num contexto de trabalho, funcionam como nossos superiores hierárquicos – aqueles a quem se designa habitualmente de líderes – não resisto a transcrever um pequeno extracto desse livro, sobre o qual vale a pena reflectir:

“… Um líder digno de confiança apresenta as seguintes características:

- Assume publicamente os seus erros;

- Mantém a sua palavra e cumpre os seus compromissos;

- Rodeia-se de pessoas digna de confiança;

- Segue sempre o caminho adequado em assuntos eticamente controversos;

- Recusa-se a participar em qualquer tipo de desonestidade;

- Contribui activamente para a reputação positiva da empresa/organização.”

Fico à espera dos vossos comentários. Já agora, levem em conta o conceito de “líder” com a correcta abrangência…

DEMISSÕES

Maioria da equipa abandona MCSP

Pode bem dizer-se que os mais recentes dias vividos pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) têm sido de agitação.

Que começou com a apresentação da demissão de Luís Pisco, prosseguiu com Ana Jorge a garantir-lhe a confiança política e terminou com a demissão de 10 membros da equipa.

«Havia desde há uns tempos uma divergência profunda em relação à capacidade da Missão para cumprir os desígnios da resolução do Conselho de Ministros, nomeadamente em relação à reconfiguração dos centros de saúde e à implementação dos agrupamentos.»

Esta foi a explicação de João Rodrigues para a demissão de oito dos 12 membros da equipa nacional da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, que saíram acompanhados pelos responsáveis de duas equipas regionais de apoio (ERA).

Para além de João Rodrigues, apresentaram a demissão António Rodrigues, Carlos Nunes, Cristina Correia, Horácio Covita, João Nunes Rodrigues, José Luís Nunes, Maria do Carmo Ferreira e Maria Branco da Silva, e também saíram o coordenador da ERA do Norte, Henrique Botelho, e o responsável da ERA do Centro, António Jorge Barroso.

Em declarações ao «Tempo Medicina», João Rodrigues explicou que as «questões de fundo» para a saída dos dirigentes estão relacionadas com o que o grupo considera «o não cumprimento» da resolução do Conselho de Ministros n.º 60/2007, que renovou o mandato da MCSP por mais dois anos.

«Não têm nada a ver com as nomeações dos Aces», assegurou.Segundo contou o médico, o documento emanado pela tutela dava à Missão a incumbência de «liderar» o processo de reconfiguração dos centros de saúde e a criação dos novos agrupamentos. Todavia, na opinião do grupo demissionário, até à data «só foi cumprida uma pequena parte» dessas tarefas, com a publicação, no Diário da República de 22 de Fevereiro deste ano, do decreto-lei dos Aces.

Para trás ficaram outras incumbências «muito mais importantes», tais como a elaboração da carta de missão dos futuros directores executivos, publicitar os critérios para a nomeação dos futuros dirigentes dos Aces e as tarefas do futuro conselho clínico, especificar como se fará a extinção das sub-regiões de Saúde, que tipo de unidade de apoio à gestão terão os agrupamentos e quais serão os indicadores para acompanhar a execução das futuras estruturas.

Na versão do médico demissionário, estes documentos «têm de ser feitos pela Missão», tal como aconteceu com a documentação relativa às unidades de saúde familiar, mas até agora nada está feito e Luís Pisco «recusava» empreender este trabalho.

«Esperemos que estas demissões tenham alertado o poder político e o coordenador da Missão para a obrigatoriedade de fazer estas tarefas», desabafou João Rodrigues.

O desconforto relativamente a esta situação já era sentido na equipa desde Outubro passado e João Rodrigues revelou ao «TM» que, nessa altura, já tinha apresentado a sua demissão, mas foi-lhe pedido que permanecesse até ser concluído o processo referente ao modelo B.

Novas nomeações prontas

Contactado pelo nosso Jornal, Luís Pisco confirmou o essencial das notícias publicadas na semana passada na Imprensa generalista. Recorde-se que, logo na segunda-feira, veio a público o pedido de demissão do coordenador da MCSP, por considerar que não tinha condições para levar para a frente a tarefa de reconfiguração dos centros de saúde.

Luís Pisco assegurou ao «TM» estar garantida a continuidade da reforma dos CSP. O coordenador garantiu ainda que já tinha a nova equipa definida, embora preferisse não adiantar nomes, e que iria entregar essa lista à ministra da Saúde na passada sexta-feira, dia 18.

O nosso Jornal conseguiu chegar à fala com Armando Brito de Sá, que a par de João Moura Reis e José Miguel Fragoeiro — assim como os responsáveis das ERA de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve — não assinaram o pedido colectivo de demissão.

O médico desconhecia se havia mais demissões e declarou que mantinha «total lealdade para com o projecto» e «solidariedade» para com o coordenador, e lembrou que o lugar que ocupa está sempre «à disposição do responsável da MCSP se este entender que deve ser ocupado por outra pessoa».

Demissões sucedem-se na Saúde

Desde que a ministra da Saúde tomou posse, no final de Janeiro, vários têm sido os pedidos de demissão a «aterrar» na sua secretária.

A maior parte aguarda ainda que a tutela indique substituto.

Passando em revista apenas aqueles que foram tornados públicos, lembramos o pedido de demissão apresentado por Eduardo Barroso do cargo de presidente da Autoridade para os Serviços de Sangue e da Transplantação; as demissões de três administradores da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (Nuno Morujão, presidente do conselho de administração, Joaquim Pinheiro, director clínico, e António Neto Rodrigues, vogal executivo) e ainda Ricardo Seabra-Gomes e Joaquim Gouveia, que pediram a exoneração dos cargos que ocupavam como coordenadores nacionais para as doenças cardiovasculares e oncológicas, respectivamente.

Contactado pelo «TM», o gabinete de comunicação do Ministério da Saúde garantiu que todas as substituições estão «em avaliação», devendo ser anunciadas «muito em breve».

Até lá, os demissionários continuam a exercer funções.

Recorde-se ainda que José Miguel Boquinhas deixou a presidência do conselho de administração (CA) do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO), levando consigo a restante equipa, à excepção do director clínico, Pedro Abecassis, que acumula agora a liderança do CA com o cargo que desempenhava anteriormente.

A primeira das demissões com que Ana Jorge se confrontou mal chegou ao Ministério foi a de Cunha Ribeiro, presidente do INEM, que terá colocado o lugar à disposição aquando da mudança de titular da pasta. Como se sabe, o médico foi substituído pelo coronel Abílio Gomes, cardiologista de formação.

TEMPO MEDICINA 1.º CADERNO de 2008.04.21