SNS: REFORMAR PARA SOBREVIVER

Artigo de Opinião - In PÚBLICO de 4/04/2008

Autor: - Dr. Luís Campos - Internista

Compreende-se que seja corrigida a forma como estavam a ser implementadas e comunicadas algumas mudanças iniciadas na saúde, mas, para bem de todos nós, era vital que o rumo da mudança iniciada não fosse alterado.

A área da saúde tem assistido a mudanças vertiginosas nos últimos anos e vai continuar a assistir: - entre 1990 e 2020 o número de idosos em Portugal aumentará em um milhão, as doenças crónicas crescem neste grupo 2,5% ao ano, os problemas sociais avolumam-se nas enfermarias, as pessoas deixaram de morrer em casa para morrer nos hospitais, os doentes estão mais informados e exigentes, assumindo-se como parceiros dos cuidados, mas trazendo consigo expectativas, muitas vezes exageradas, em relação àquilo que a Medicina lhes pode dar, habituados que estão aos casos de sucesso que vêem na televisão.

E também do lado da prestação de cuidados se observam mudanças: - uma tendência para a hiper especialização que faz com que os médicos saibam cada vez mais sobre cada vez menos. Essa tendência é inexorável e, no caso de alguns procedimentos e patologias, mesmo desejável, pois em muitos casos é preciso garantir uma casuística mínima para manter a qualidade. O exemplo mais mediático é o número mínimo de 1.500 partos para as maternidades, mas o mesmo se pode afirmar para os cateterismos cardíacos ou para os doentes politraumatizados. Esta evolução tem como consequência que o exercício da Medicina moderna seja predominantemente de equipa, mas também que haja necessidade de sintetizadores, médicos que abordem os doentes como um todo e coordenem os seus cuidados. Esses médicos são os pediatras, no caso das crianças, os internistas para os adultos e os especialistas de Medicina Geral e Familiar.

Outras modificações que estão a ocorrer do lado da oferta de cuidados são o surgimento constante de novas tecnologias e medicamentos, uma manifesta variabilidade da prática clínica, a escassez de médicos para os próximos anos, o aumento das despesas em saúde e o crescimento do sector privado, entre outros.

Todas estas transformações obrigam os sistemas de saúde a mudar para se adaptarem. Os denominadores comuns destas mudanças nos sistemas de saúde dos vários países têm sido o investimento nos cuidados primários, a necessidade de hospitais de agudos com uma dimensão adequada, a concentração de recursos, o combate ao desperdício, sistemas de informação robustos, implementação de protocolos, diversificação e tipificação dos níveis de cuidados, resposta integrada e pró-activa aos doentes crónicos e tendência para que o Estado seja cada vez mais regulador e menos prestador de cuidados.

No entanto, não há uma receita milagrosa para estas mudanças. Os sistemas de saúde são, na teoria dos sistemas, complexos e adaptativos com uma grande zona de imprevisibilidade. A atitude mais correcta em relação a estes sistemas não é a de apostar tudo em soluções universais, mas diversificar e avaliar, fazer como os agricultores que plantam, observam, cortam os maus ramos e estimulam os bons. Infelizmente, esta cultura de avaliação com rigor não tem sido a nossa prática. Não o foi no caso das centenas de serviços de atendimento permanente, nem com a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, nem com o Hospital de Vila da Feira, nem com o da Amadora, nem com os hospitais SA, nem com os 13 centros hospitalares criados nos últimos três anos. Esta avaliação na saúde não é um desperdício: - é uma obrigação para que, cada vez mais, as mudanças sejam baseadas na evidência.

PENSAR NO FUTURO

Quando há dias procedia à arrumação de diversas revistas no meu escritório, deparei com um exemplar do “Boletim do Sindicato Independente dos Médicos” de 1994 (nº 6), no qual encontrei um artigo da minha autoria. Reflectindo sobre ele e sobre a realidade que os médicos têm vivido desde então (especialmente nos últimos anos), decidi recuperar alguns extractos que considero mais significativos, adicionar mais algum conteúdo e publicar, tendo em vista o lançamento da reflexão sobre um documento e a sua adequação à realidade da actividade profissional dos médicos nos dias que correm …

Extractos do Artigo citado

"… Defendi que as Unidades de Saúde Públicas (USP) deverão adoptar formas de gestão em que, ao contrário do que tem acontecido até agora, o trabalho dos profissionais de saúde não seja considerado um fim em si mesmo mas, tão somente, um meio de obter resultados. Portanto com regras de funcionamento que lhes permitam uma gestão orientada para e pelos resultados e que comprometa todos os que nelas trabalham. Tal mudança só é possível com uma descentralização efectiva da gestão dos Serviços de Saúde, nomeadamente no que respeita aos aspectos económicos e de planificação regional e local, de tal modo que as USP possam usufruir de real autonomia administrativa e financeira…" "…Urge implementar uma gestão de tipo empresarial nas USP, conforme já acontece em alguns e tem vindo a ser implementado noutros países da Europa Comunitária. Em termos práticos, tal evolução implicará a necessidade de repensar a actual relação jurídica de emprego dos profissionais de saúde…" "… Para alguns, a funcionalização (modelo da função pública) parecerá uma opção certa, tanto mais que o Serviço Nacional de Saúde é um serviço público. Por outro lado, e apesar de tudo, o referido modelo é o que ainda parece dar mais segurança e estabilidade de emprego. Finalmente, se o actual sistema remuneratório se baseia no sistema retributivo da função pública, parece lógico que a relação jurídica de emprego dos profissionais de saúde continue a ser a do funcionário público. Acontece porém que uma gestão de tipo empresarial, como a que se deseja, exige uma relação jurídica de emprego flexível e adaptativa, que não se verifica no modelo de "funcionário público". Do mesmo modo, uma política retributiva realmente compensadora, com incentivos para os que trabalham mais e melhor (prática indispensável para um gestão orientada para os resultados) não pode ser levada a cabo no actual sistema remuneratório da função pública. Encontramo-nos no advento duma mudança em que se nos coloca uma aparente situação de conflito: - relação jurídica de emprego flexível e adaptativa (necessária à gestão empresarial), versus rígida e estável (característica do modelo da função pública). Foi propositadamente que referi uma "aparente situação de conflito". Porque de facto existem fórmulas que permitem garantir o direito ao trabalho e a flexibilidade organizativa indispensável à gestão empresarial, de que todos poderemos beneficiar. Em minha opinião, um novo "Estatuto do Médico" é peça indispensável para salvaguarda do que acabo de referir…"

O “Estatuto do Médico”

O “Estatuto do Médico”, publicado pelo Decreto lei nº 373/79 em 8 de Setembro de 1979, continua em vigor…

Não é necessário fazer o retrato da realidade em que vivemos trinta anos depois…

Entretanto Importa referir que as instituições privadas de saúde (em paralelo com sistemas de financiamento alternativo ao SNS), têm vindo a adquirir cada vez mais importância, quer enquanto instituições de prestação de cuidados, quer como entidades empregadoras dos médicos.

Apesar de todas estas evidências não me tenho apercebido que o que decorre das transformações verificadas na área da Saúde seja motivo de reflexão sobre o “Estatuto do Médico”… que cada vez menos é ou será “funcionário público” e cada vez mais desempenhará a sua actividade em trabalho por conta de outrem…

Não será mais do que oportuno pugnar por um "Estatuto do Médico" que abarque toda a realidade actual e estabeleça as bases de uma nova organização do trabalho médico, de carreiras médicas e muito mais, independentemente das instituições em que este desempenhe as suas funções?

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS

Estratégia e Resultados 2002-2007

Extracto da "Mensagem do Presidente" do Relatório de Gestão e Contas de 2007

A estratégia adoptada pelo Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM), de 2002 a 2007, teve por base quatro vectores fundamentais:

1. Política de Qualidade

2. Integração de Cuidados

3. Formação

4. Gestão eficiente

1. Através da política de qualidade adoptada, foi objectivo do CA prosseguir o programa de melhoria contínua de qualidade organizacional iniciado em 2000/2001. Com esse programa, obtivera-se em 2002 a Acreditação do Hospital Pedro Hispano, iniciando-se um ano depois idêntico programa nos Cuidados de Saúde Primários, englobando assim toda a instituição. Estava em causa a progressiva construção de uma cultura organizacional, sustentada no reconhecimento da multidisciplinaridade, interdependência e complementaridade de todos os profissionais envolvidos no processo de prestação de serviços.

2. No que concerne à integração de cuidados, o reconhecimento da mais fácil identificação de necessidades em saúde das populações de uma região geográfica determinada, perspectivava uma mais eficaz intervenção na prevenção da doença e na promoção da saúde. Por outro lado, tal integração dava a oportunidade de uma mais eficaz racionalização da procura e oferta de cuidados, em que estava implícita a continuidade dos mesmos, assumindo o Médico de Família o papel de gestor de saúde dos seus utentes. No Hospital, havia que zelar por uma resposta eficaz às solicitações dos Cuidados Primários, melhorando a resposta na consulta externa e no internamento (médico e cirúrgico), promovendo os procedimentos hospitalares passíveis de realização em regime ambulatório, melhorando a qualidade de atendimento no Serviço de Urgência, maximizando o aproveitamento da capacidade instalada em MCDT e promovendo a diferenciação/inovação em áreas clínicas necessárias à população da ULSM e em relação às quais também se pudessem obter mais valias, por carências de âmbito regional ou nacional.

3. A importância do desempenho individual de todos os profissionais, quer no que se refere a competências técnicas específicas, quer no que respeita a competências gerais; do seu papel na dinamização do colectivo; da responsabilização progressiva aos vários níveis de intervenção e na aquisição de novas competências, justificava o investimento na formação.

4. A reestruturação dos sistemas de informação era aspecto de preocupação prioritária. Desde logo por indispensáveis na própria perspectiva de integração de cuidados e de monitorização da actividade assistencial, mas também pela sua importância crítica em todos os processos inerentes ao funcionamento dos Serviços da Aprovisionamento, Farmácia e Departamento de Gestão Financeira. Associada a essa reestruturação identificava-se como de implementação urgente a revisão de todos os processos próprias da actividade do Serviço de Aprovisionamento e do Departamento de Gestão Financeira. Em suma: -a gestão eficiente pressupunha a implementação de um eficaz sistema de controlo de gestão. Em 2002, esta era a vertente mais crítica e de mais difícil intervenção. Tanto mais que, pela história da instituição, parte substancial desse controlo era alheia à ULSM – aquele que dizia respeito aos Centros de Saúde, do ponto de vista das contratações relacionadas com MCDT e similares – assim continuando até ao fim de 2006, por imperativo legal. Neste capítulo específico, só em 2007 se iniciou a viragem de que já são visíveis importantes resultados. Não sendo este o espaço adequado para uma descriminação exaustiva de todos os indicadores ilustrativos da progressiva melhoria de prestação de serviços, tanto quantitativa como qualitativamente, bem como da respectiva efectividade e eficiência, devem salientar-se alguns deles, na medida em que demonstram o sucesso da estratégia referida.

Assim, deve assinalar-se que:

- O número de utentes inscritos nos Centros de Saúde da ULSM aumentou 16% nestes cinco anos (mais de 180.000 em 2007), enquanto a população utilizadora cresceu 19%, situando-se actualmente em mais de 231.000 (variação anual de 4%);

- As taxas de vacinação, nos últimos cinco anos, passaram de 98,6% para 99%, de 94% para 99% e de 90% para 99%, respectivamente no que se refere às metas A, B e C do Programa Nacional de Vacinação, assim cumprindo ou ultrapassando os objectivos nacionais definidos;

- O número de consultas de Medicina Dentária nos Cuidados de Saúde Primários (saúde infantil e escolar e utentes de maior risco como diabéticos, idosos, doentes com patologia cardíaca, grávidas e utentes com problemas sócio económicos em famílias de risco), aumentou de 1.689 em 2002 para 3.762 em 2007 (variação de 122,7%);

- O número global de consultas/atendimentos programados em Medicina Geral e Familiar cresceu 4% ao ano, atingindo em 2007 o número de cerca de 546.000;

- Nos Centros de Saúde, o número de atendimentos de enfermagem aumentou 62,2% nos últimos cinco anos, atingindo os cerca de 202.000 em 2007;

- O aumento do número de consultas de especialidades hospitalares concretizadas nos Centros de Saúde teve um crescimento de 2% ao ano, atingindo cerca de 25.000 em 2007;

- A prevalência de tuberculose pulmonar – problema de saúde pública relevante no concelho – aproximou-se muito significativamente da média da região Norte, ao reduzir-se 11% ao ano nos últimos cinco anos (87,9/100.000 habitantes em 2002 para 46,9/100.000 em 2007), verificando-se pela primeira vez este ano que em nenhuma freguesia do concelho a prevalência ultrapassa os 100 doentes/100.000 habitantes (“freguesias de risco”);

- O número de internamentos hospitalares manteve-se sem variação importante, constatando-se entretanto um crescimento global superior a 6% no número de doentes submetidos a cirurgia (com significativo aumento percentual relativo de médias/grandes cirurgias em regime ambulatório);

- A acessibilidade também melhorou na consulta externa do hospital, traduzida pelo acréscimo de mais de 7% ao ano, situando-se em 2007 acima das 204.000, com um valor global de 28% de primeiras consultas;

- Igualmente o Hospital de Dia melhorou o seu desempenho, crescendo mais de 30% ao ano no número de sessões e 21% ao ano no número de doentes tratados, concluindo o ano de 2007 com mais de 11.000 sessões em cerca de 3.800 doentes;

- O número de partos baixou cerca de 6% ao ano (2.435 em 2002 para 1.834 em 2007), reflectindo a acentuada baixa da taxa de natalidade, mas que o número de parturientes a usufruir de analgesia epidural do parto cresceu 4% ao ano - 1.339 em 2002 para 1.631 em 2007 (de 55% em 2002 para 89% em 2007);

- A produtividade na área dos MCDT cresceu acentuadamente, reflectindo o melhor aproveitamento da capacidade instalada, nomeadamente através da internalização dos mesmos (exames requisitados nos Centros de Saúde da ULSM, que eram levados a efeito por entidades convencionadas com o Serviço Nacional de Saúde): - nos últimos cincos anos, o crescimento dessa produtividade foi de 75% em Patologia Clínica, 102,8% na área da Imagiologia, 7,9% em Medicina Física e Reabilitação e 11,2% nos exames de hemoterapia;

- A racionalização de procura de cuidados de saúde através do Serviço de Urgência Hospitalar está bem espelhada no facto de o número de episódios de urgência no Hospital ter diminuído 11,4% nos últimos cinco anos (127.618 em 2002 para 113.080 em 2007), como contrapartida duma boa oferta de cuidados na Unidade Básica de Urgência (20:00 às 24:00 horas nos dias úteis e 8:00 às 24:00 horas nos fins de semana e feriados) e das Consultas Urgentes nos Centros de Saúde (8:00 às 20:00 horas dos dias úteis) que, no seu conjunto, cresceram 44,1% (de 68.685 em 2002 para 98.975 em 2007). Complementarmente, deve registar-se que este crescimento assenta fundamentalmente no número de consultas urgentes atendidas nos Centros de Saúde (39.771 em 2002 versus 68.204 em 2007). É também indispensável referir que mais de 40% dos doentes actualmente atendidos no serviço de Urgência do Hospital Pedro Hispano residem nos concelhos vizinhos, não estando por isso inscritos nos Centros de Saúde da ULSM;

- Verificou-se uma redução de custos com MCDT que ultrapassou os 16%, a partir do momento em que o controlo da facturação passou para a responsabilidade da ULSM (início de 2007);

- Registou-se importante redução de custos com transportes de doentes (superior a 40%), apesar do aumento do número de doentes transportados e do aumento do preço dos combustíveis (é de salientar que antes da aplicação das medidas que levaram a este resultado, os custos com transportes ultrapassavam o milhão de euros);

- No último ano alcançou-se uma redução dos custos com a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliária de cerca de 42% (num valor que ultrapassava o milhão de euros), mantendo-se o número de doentes em tratamento e melhorando a qualidade assistencial dos mesmos (nomeadamente prescrição mais cuidadosa e melhor acompanhamento domiciliário para garantia de que o tratamento prescrito é cumprido e que a utilização dos equipamentos é adequada);

- A evolução económico financeira relacionada com o desempenho operacional revela uma melhoria sustentada da eficiência da instituição, demonstrada pela variação do indicador EBIDTA que melhorou 93% nos cinco anos em análise, sendo de referir que o financiamento da componente cuidados primários da ULSM não teve qualquer variação entre 2002 e 2007;

- Nos últimos anos foram muitas as evidências de reconhecimento da qualidade dos serviços prestados pela ULSM: - Acreditação dos Centros de Saúde e Hospital (HQS), Certificação ISO global do Hospital (HQS), depois de idêntica distinção individual dos serviços de Imuno hemoterapia, Anatomia Patológica e Esterilização; três prémios em candidaturas ao Prémio “Boas Práticas na Administração Pública” (um em 2005 e dois em 2007) e cinco nas candidaturas “Hospital do Futuro” (2007); resultados de Inquéritos de satisfação dos utentes (Centros de Saúde e Hospital), levados a efeito pela ULSM (anuais) e por entidade externa (2005/2006), demonstrativos da excelência dos seus serviços. Subjacentes a todos os resultados sumariamente registados estão, como não podia deixar de ser, múltiplas iniciativas, diversos e significativos investimentos e muito trabalho. O Conselho de Administração cumpriu o seu dever de pensar, planear, dinamizar, executar e deixar sementes.

Mas o principal valor da ULSM são os seus profissionais, a quem se devem os bons resultados alcançados.

O ano de 2007 constitui, nos últimos cinco anos, o topo de uma rota ascendente, sob todos os pontos de vista.

Preservando valores fundamentais como a verdade, transparência, responsabilidade, solidariedade e lealdade a ULSM continuará o caminho do sucesso que até agora vem trilhando.

Porque está na direcção certa, tudo o que há a fazer é continuar…

UMA NOVA ERA...

A ideia de criar um blogue para partilhar com os leitores alguns dos meus pensamentos e a partir deles dar origem a uma troca de opiniões que a todos pudesse enriquecer, surgiu na minha mente há pouco mais de uma ano.

Sem prejuízo de poder vir a abordar outros assuntos, pretendia privilegiar os que se relacionam com a Saúde e com os Médicos. Nada de mais natural, visto que sou médico.

O início (assumido) da candidatura à eleição para Bastonário da Ordem dos Médicos por parte do colega Miguel Leão, logo nos primeiros meses do ano, marcou os conteúdos do blogue até ao termo do processo eleitoral.

Quem me conhece sabe que sempre me interessei por tudo o que diz respeito à classe profissional em que me integro. Como também não desconhecerá que, de diversas formas, participei activamente nas organizações que a representam.

As opiniões que exprimi e os textos que seleccionei para publicação neste espaço, resultaram efectivamente de convicções pessoais que já tinha ou fui adquirindo. Sempre com o respeito devido a todas as pessoas, por vezes emiti a minha opinião de forma critica e assertiva, outras com algum humor e ironia, algumas vezes também utilizando opiniões publicadas por colegas (ou cuja publicação foi pelos mesmos autorizada).

De todas essas formas, procurei contribuir para o esclarecimento e compreensão de factos, comportamentos, afirmações e informações. Sempre com a convicção de que as armas a utilizar em defesa dos valores fundamentais em democracia e de um estado de direito são a verdade, a transparência, a lealdade e a solidariedade.

O clima que se vive a cada momento na sociedade e em diversas organizações (por razões das mais diversas), nem sempre permite a clarividência de todos os envolvidos para uma análise imparcial, factual e justa de diversos acontecimentos. Convencido, no entanto, de que a defesa e a prática daqueles valores é o caminho certo, o que há fazer é continuar no mesmo trilho… As pessoas de bem sabem mudar de opinião quando houver evidência para tal.

Concluído o processo eleitoral para a Ordem dos Médicos, este espaço passará a ter uma nova gestão de conteúdos. Naturalmente, serão privilegiados temas/assuntos de especial importância e significado para os médicos. Estes discutem pouco com os seus pares, de forma aberta, o que pensam sobre as mais diversas matérias que lhe dizem directamente respeito. Frequentemente, assumem opiniões e posições que não são fundamentadas numa análise pessoal, ponderada e desapaixonada.

A campanha eleitoral recente para os corpos gerentes da OM – especialmente para Bastonário – é um exemplo vivo de meias verdades, mentiras, desinformação e insinuações que convenceram (?) alguns.

Certamente porque estes se têm mantido afastados da discussão de problemas importantes que lhe dizem respeito, não acompanharam a sua evolução, não se habituaram a proceder a uma análise estratégica para a mais eficaz abordagem dos mesmos. Nomeadamente quanto está em causa uma negociação com a tutela. Provavelmente também porque ainda não tiveram oportunidade de reflectir bem sobre os conteúdos legais de diversos diplomas (incluindo Estatutos, Códigos e Regulamentos da OM) que a todos obrigam.

Para além disso porque provavelmente têm um conceito do papel e do lugar do médico na sociedade, que se encontra desajustada da realidade social em que vivemos. Espero que a colaboração dos colegas que por vezes dedicam alguns minutos a visitar este blogue, permita uma sã troca de opiniões e ajude ao esclarecimento de problemas que a todos interessam.

Finalmente uma explicação: - porquê o uso inicial de um pseudónimo na autoria deste blogue ? Alguns acontecimentos e as funções por mim desempenhadas, certamente do conhecimento de muitos dos leitores, justificaram que na sua nascença considerasse mais adequada esta opção. Entendi que desta forma poderia expor o meu pensamento sem que, de imediato, ele pudesse ser incorrectamente interpretado por alguns. Actualmente as condições não são exactamente as mesmas. Aquilo que está pendente, enquadrado no momento que vivo e que todos vivemos, não justifica a manutenção da opção inicial. Por isso decidi revelar a minha identidade.